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①登録番号 ②名前 ③病名 ④必ず繋がる連絡先 を入れてください。
翌日の8時30分以降にこちらからお電話でご利用の可否を連絡いたします。
なお、病名は4号様式の通りにお伝えください。(風邪や熱では受け付けられません。)
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