ふりがな |
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お名前 |
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性別 |
男 女 |
生年月日 |
大正 昭和 平成 令和 |
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年月日 |
年齢 |
才 |
被保険者(世帯主)との続柄 |
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ご住所 |
〒-
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お電話 |
-- |
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1.今日はどのようなことで来られましたか?
例:おなかが痛い、咳がひどい等の症状など |
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2.いままでに病気をしたことがありますか? |
いいえ はい
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3.毎日の生活についてお尋ねします。 |
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夜はよく寝られますか? |
はい いいえ |
尿は1日何回ですか? |
回位 |
便は1日何回ですか? |
回位 |
アルコールは飲みますか? |
いいえはい |
タバコは吸いますか? |
いいえはい (1日本位) |
食事は規則正しく1日3回食べていますか? |
はい ときどき いいえ |
現在の体重は? |
kg |
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4.今までにアレルギー、特異体質と
いわれたことがありますか? |
いいえ はい わからない |
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5.輸血や手術を受けたことがありますか? |
いいえ はい
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6.少しの傷でも血が止まらなかった事が
ありますか? |
いいえ はい |
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7.血液型は? |
A型 B型 O型 AB型 Rh |
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8.現在、他の病気で通院していますか? |
いいえ はい
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9.乳幼児の方にうかがいます。 |
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出生時のようすについて |
出生体重 kg
分娩時・出生時の状態 正常 異常 |
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予定日より日 早い 遅い 予定日通り |
発育について |
笑う ヶ月 ・ お座り ヶ月
首のすわり ヶ月 ・ 歩き始め ヶ月 |
10.女性の方にうかがいます。 |
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現在妊娠されていますか? |
いいえ はい ヶ月 可能性あり |
現在授乳中ですか? |
いいえ はい |